Выдержки из "Краткий справочник для юристов, адвокатов и судов по вопросам назначения судебных экспертиз" по судебно-медицинской экспертизе по материалам дела.

3.9.2. Экспертиза по материалам дела

Судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовного или гражданского дела проводится в случаях, когда по делу необходимо решить вопросы, требующие медицинских знаний, а провести непосредственное исследование трупа, живого лица либо невозможно (например, труп подвергся кремации, потерпевший выписался из больницы и местопребывание его неизвестно), либо нецелесообразно (например, после захоронения трупа прошло много времени, и поврежденные мягкие ткани наверняка не сохранились; потерпевший выздоровел, и повреждения полностью зажили).

Но в материалах дела нередко имеются документы, анализ которых позволяет помочь следствию. Это могут быть акт первичного судебно-медицинского исследования трупа (заключение эксперта), протокол патологоанатомического исследования трупа, история болезни, карта амбулаторного больного, рентгеновские снимки, заключение судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств, протокол осмотра места происшествия, фотографии места происшествия, показания свидетелей, потерпевших, обвиняемых об обстоятельствах происшествия, о поведении, жалобах, наблюдавшихся симптомах после травмы, отравления и др., справки метеостанции о температуре воздуха, осадках в период происшествия и т.д. Внимательное изучение этих документов позволяет выявить информацию, имеющую судебно-медицинское значение, и на основе ее всесторонней оценке прийти к определенным выводам по вопросам, интересующим следствие и суд.

Чаще всего судебно-медицинская экспертиза по материалам дела проводится как повторная или дополнительная, т.е. когда в материалах дела уже имеются данные о результатах первичной экспертизы, хотя вывода ее либо вызывают сомнения, либо требуют дополнения и уточнения. Реже проводится первичная судебно-медицинская экспертиза по материалам дела (например, при отсутствии потерпевшего — определение тяжести вреда здоровью может быть проведено путем изучения истории болезни, амбулаторной карты, других медицинских документов; решение вопросов о причине смерти, характере имевшегося заболевания и ряда других возможно на основании изучения протокола патологоанатомического вскрытия трупа, результатов гистологического и других лабораторных исследований.

На разрешение судебно-медицинской экспертизы по материалам дела могут ставиться, по существу, все те вопросы, которые решаются при непосредственном исследовании трупа, живого человека (выяснение причины, давности наступления смерти, характера и тяжести причиненного вреда здоровью, обстоятельств травмы, возможности совершения потерпевшим после травмы целенаправленных действий и т.д.).

Назначая судебно-медицинскую экспертизу по материалам дела, следователь или суд в постановлении (определении) должны отразить, почему они считают невозможным либо нецелесообразным непосредственное исследование соответствующего объекта.

При назначении судебно-медицинской экспертизы необходимо также предвидеть, какие дополнительные документы и материалы, кроме имеющихся в деле, будут нужны экспертам. Сюда могут относиться различные медицинские документы, результаты анализов, рентгенограммы, гистологические препараты, изъятые при первичном вскрытии трупа кусочки органов (т.н. «мокрый архив»), одежда и т.п. Относительно необходимых материалов и их местонахождения также целесообразно предварительно проконсультироваться с судебно-медицинскими экспертами. От полноты представленных материалов во многом зависят возможности экспертизы, ее качество и сроки проведения. Особо следует обратить внимание на недопустимость разного рода выписок из истории болезни и других медицинских документов. Такие выписки содержат обычно крайне мало необходимой информации, к тому же она часто искажена. На экспертизу должны представляться только полноценные медицинские документы, лучше подлинники, в крайнем случае — заверенные копии.

Особым видом экспертизы является судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Она проводится в случаях, когда требуется выяснить правильность оказания медицинской помощи, действий медицинского работника.

Перед представлением материалов дела на экспертизу необходимо:

— допросить заявителя (если это не было сделано раньше) и уяснить суть его претензий;

— допросить причастных к происшествию медицинских работников о сути и особенностях расследуемого события;

— изъять медицинские документы, касающиеся лечения больного. На экспертизу должны быть представлены исключительно подлинные медицинские документы. Количество и характер требуемых документов определяются особенностями каждого конкретного дела, но, как правило, на судебно-медицинскую экспертизу должны быть представлены: документы об обследовании и лечения (история болезни или медицинская карта, амбулаторная карта, у детей до 15 лет — история развития ребенка), результаты исследования трупа — в случае смертельного исхода (протокол патологоанатомического вскрытия, заключение эксперта или акт судебно-медицинского исследования трупа). Кроме того, во многих случаях могут оказаться необходимыми документы станции «скорой медицинской помощи» (карта обслуживания), рентгеновские снимки, материалы клинико-анатомических конференций, акты ведомственного расследования или ведомственной проверки данного случая к т.д. Важно, чтобы на экспертизу были представлены все необходимые документы.

Листы каждого изымаемого документа должны быть пронумерованы, а в протоколе выемки следует указать не только название документа, но и его объем (количество пронумерованных листов);

— просмотреть изымаемые документы на предмет обнаружения исправлений или внесения дополнительных (отличающихся по цвету, почерку и т.д.) записей. Если таковые обнаружатся, выявить их авторов и установить, с какой целью и когда вносились исправления или дополнения. Оформить протоколом допроса показания этих лиц.

— при осмотре медицинских документов необходимо также обратить внимание на разборчивость внесенных в них записей. В случае обнаружения трудночитаемых записей целесообразно предложить их авторам расшифровать написанное на отдельных листах бумаги, при этом не должно быть допущено внесение каких-либо исправлений или дополнений в основной документ;

— просмотреть все направляемые на экспертизу материалы (и не только медицинские документы!) на предмет обнаружения (а, по возможности и устранения) противоречий. Могут обнаруживаться противоречия:

между записями в документе и показаниями причастных лиц;

в записях в медицинских документах;

между показаниями разных лип и т.п.

Следует попытаться эти противоречия устранить путем повторного допроса свидетелей, проведения очных ставок и т.д.

Основные вопросы, рассматриваемые при проведении этого вида судебно-медицинской экспертизы:

1. Какое заболевание (повреждение) было у больного?
2. Правильно ли и своевременно ли был поставлен диагноз?
3. Если диагноз был установлен неправильно (несвоевременно), то была ли возможность поставить правильный диагноз? Насколько полно произведено обследование больного?
4. Правильно ли проводилось лечение? (Общий вопрос о правильности лечения при необходимости может быть детализирован: своевременно ли начато лечение, была ли необходимость в проведении операции, правильно ли технически проведена операция, правильно ли проводилось послеоперационное лечение и т.д.)
5. Если лечение проводилось неправильно, то к каким последствиям это привело?
6. Какова причина смерти?
7. Имелась ли возможность предотвратить смертельный исход?

Примечание. В случаях с не смертельным исходом первые 5 вопросов остаются без изменений, 6 и 7 вопросы формулируются так:

1. Каково состояние здоровья (трудоспособность) потерпевшего в настоящее время?
2. Была ли возможность выздоровления без утраты трудоспособности?

В зависимости от конкретного случая перечень вопросов можно несколько уточнить. Например:

— Какие заболевания и повреждения имеются у потерпевшего?

— Если диагноз неправилен или установлен несвоевременно, то какие конкретно последствия это вызвало?

— Имелась ли объективная возможность постановки правильного диагноза?

— Была ли возможность в конкретных условиях своевременно и правильно поставить диагноз?

— Правильно и полно ли было проведено лечение?

— Не было ли противопоказаний в использовании определенного лекарственного средства (указать какого)?

— Правильно ли была указана доза лекарства?

— Обосновано ли было применение данного метода лечебного воздействия?

— Была ли необходимость проведения операции и правильно ли технически она проведена?

— Если лечение было неправильным, то к каким неблагоприятным последствиям это привело?

— Были ли альтернативные и более безопасные методы лечения?

— Имелась ли прямая причинная связь между ошибками, допущенными в лечении, и наступлением смерти?

— Что было основной причиной в нанесении вреда здоровью (или в наступлении смерти): тяжесть заболевания или повреждения, или ошибки, допущенные в диагностике или лечении?